О бесплатных услугах, на которые пациенты имеют право по полису ОМС, и принципах пациентоориентированности рассказывает генеральный директор страховой медицинской компании «СОГАЗ-Мед» Дмитрий Толстов
Если страховая медицинская компания стремится выстроить доверительные взаимоотношения с гражданами, на первое место ставит их потребности и заботу о здоровье, ее можно считать пациентоориентированной. Как это реализуется на практике? И на какие бесплатные медицинские услуги пациенты имеют право по полису обязательного медицинского страхования (ОМС)? Рассказывает Дмитрий Валерьевич Толстов, Генеральный директор АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».
– Дмитрий Валерьевич, можете пояснить нашим читателям, какую роль в системе ОМС играют страховые медицинские организации (СМО)? Чем они полезны людям?
– Сегодня в России 90% медицинской помощи оказывается по полису ОМС совершенно бесплатно. В этой системе страховые медицинские компании являются связующим звеном между пациентами – застрахованными и медицинскими организациями. СМО ведут свою деятельность с учетом приоритетов российского здравоохранения и выстраивают отношения с застрахованными, в центре которых находятся их интересы. Чтобы эффективно сопровождать застрахованных, необходимо действовать комплексно: повышать качество сопровождения в рамках трехуровневого института страховых представителей, расширять каналы информирования, сервисы обратной связи.
Так, страховые представители консультируют, информируют, помогают записаться на прием к врачу и обследования, оказывают правовую поддержку. Если при обращении в поликлинику у вас возникают вопросы или ваши права нарушают (отказывают в лечении, предлагают оплатить исследования, нарушают сроки предоставления медицинской помощи), нужно не ждать, пока проблема решится сама собой, а немедленно связаться со своей страховой. Она всегда на связи. Застрахованные могут позвонить по круглосуточному номеру контакт-центра, написать на сайте, обратиться в офис.
Приведу пример. У жительницы одной из территорий обнаружили новообразование. Она несколько месяцев ждала записи на исследования. Наконец решила позвонить в нашу компанию. Мы оперативно организовали ей консультацию, затем ее направили на бесплатные обследования по ОМС, на лечение в стационар. Она сдала анализы, получает терапию. Жалеет только о том, что не обратилась к нам раньше – потеряла время. И таких историй тысячи.
Чтобы люди знали о возможности получения помощи в СМО, мы информируем их индивидуально по контактам, предоставленным застрахованными, и публично: в СМИ, в ходе различных встреч и мероприятий.
– Вы защищаете права застрахованных в системе ОМС. Но как понять, что права нарушены?
– Права застрахованных регламентированы федеральными законами «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ и «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ. Ежегодно Правительство в рамках этих законов утверждает Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, и в ее составе – базовая программа ОМС. Она содержит сроки оказания плановой медицинской помощи, порядок лекарственного обеспечения при ее получении. Гражданам гарантирована бесплатная скорая, первичная, специализированная помощь, в том числе высокотехнологичная.
Ваши права нарушаются, если, например, в стационаре вам предлагают купить лекарства и только потом начинают лечить, если не можете записаться к узкому специалисту, хотя у вас есть направление от лечащего врача, и др. Ситуаций может быть много, решение одно – обратитесь в СМО, выдавшую вам полис. Страховые представители проконсультируют и помогут.
– Как именно происходит процесс защиты прав и насколько быстро разрешаются ситуации?
– Все зависит от конкретного случая. Одно дело, если вы не можете записаться к терапевту, потому что нет талонов, совсем другое – если не предоставляют высокотехнологичную медицинскую помощь. Первую ситуацию получится разрешить в пределах нескольких часов, вторая потребует больше сил и времени для организации содействия. Каждый случай рассматривается индивидуально и не остается без ответа.
Когда права застрахованного уже нарушены, требуется письменное обращение в СМО, после чего проводятся контрольно-экспертные мероприятия. Если жалоба будет признана обоснованной, направим в медицинскую организацию требование о восстановлении права и экспертные заключения. Такую работу ведут врачи-эксперты (страховые представители) – профессионалы самого высокого уровня. Наиболее сложные обращения доверяем только им, ведь от их работы зависит здоровье людей.
– Как часто пациенты обращаются по поводу защиты прав, консультаций?
– Достаточно часто. В 2022 году было 1,6 миллиона обращений в компанию. Из них порядка 40% – вопросы оказания медицинской помощи. По состоянию на сентябрь текущего года число обращений превысило миллион. Ожидаем, что к концу декабря их будет гораздо больше, чем в прошлом году. И мы к этому готовы.
К сожалению, пациенты иногда отказываются сообщать о нарушениях их прав по ОМС, особенно если это случилось в единственной на весь район поликлинике. Люди зависят от медорганизации, боятся обращаться, опасаясь негативных последствий для себя. Бояться не надо. СМО в совершенстве владеет механизмами защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования и использует эти навыки на благо застрахованного.
– Ситуации бывают разные. Как страховые представители устанавливают контакт с застрахованными?
– На сотрудников контакт-центра ложится серьезная психологическая нагрузка: люди звонят, как правило, в какой-то сложной ситуации, когда есть проблемы со здоровьем. Именно поэтому, перед тем как приступить к работе, страховые представители обучаются (в том числе и стрессоустойчивости), стажируются и проходят аттестацию в нашем корпоративном учебном центре. Список тренингов постоянно расширяется. Застрахованные и сотрудники СМО должны общаться в максимально комфортном режиме – слушать и слышать друг друга. И это в том числе способствует эффективному решению вопросов.
– Проходят ли специальную подготовку те, кто взаимодействует с застрахованными, у которых, например, онкодиагноз?
– Безусловно. Соответствующая профессиональная подготовка в данном случае необходима. В первую очередь – ради застрахованных. Человека нужно правильно настроить на лечение. Наши специалисты, взаимодействующие с онкопациентами и членами их семей, в обязательном порядке проходят такое обучение. Оно включает в себя нормы этики и профессионального поведения, психологические приемы, навыки построения коммуникации и получения обратной связи.
– Видят ли ваши застрахованные изменения к лучшему при получении медицинских услуг по ОМС?
– Оценить мнение застрахованных можно на основе данных опросов об удовлетворенности оказанной медпомощью и деятельностью медорганизации, проводимых СМО. Результаты демонстрируют как положительную динамику, так и позволяют увидеть сложности – индикаторы, показывающие, что надо улучшить, какие управленческие решения принимать. Полученные данные мы ежемесячно передаем в органы управления, в медорганизации и обсуждаем на региональных Координационных советах по защите прав застрахованных, в которых участвуют представители регионального здравоохранения, медучреждений, СМО, территориального фонда ОМС.
По поручению Президента РФ в национальном проекте «Здравоохранение» установлен целевой показатель, характеризующий удовлетворенность населения качеством оказанной медицинской помощи. Для его реализации разработана специальная методика, отраженная в Приказе Минздрава России № 495. В соответствии с ним с августа 2022 года мы проводим телефонные опросы населения. Эта обязанность не случайно возложена на СМО. Мы – независимый источник данных, у нас нет задачи как-то повлиять на результат опроса. Итоги этой работы направляются высшему руководству страны для принятия соответствующих решений по улучшению ситуации в здравоохранении.
На сегодняшний день средний показатель удовлетворенности медпомощью в России составляет 41% от всех получивших медицинскую помощь.
В конце интервью хочу обратиться к читателям. После оформления полиса наше взаимодействие не заканчивается, а только начинается. И если у вас возникают вопросы о системе ОМС, вы всегда можете обратиться в СМО любым удобным способом. Мы всегда рядом и на связи. Для нас важно каждое ваше обращение.